___________________监狱(队)：
罪犯本人的基本情况和案由情况：_________________
罪犯本人自入监(或上次减刑)以来悔改表现及立功表现：_________________
申请减刑或假释的理由和法律依据：_________________
正式提了减刑或假释申请。
敬请
审核
申请人：_________________
_______年_______月_______日